آیا زنان مبتلا به دیابت بیش از مردان نیاز به اقداماتی برای کاهش خطر CVD دارند؟

10 دسامبر 2019- بوسان، کره ی جنوبی - اینکه آیا اقداماتی که در جهت کاهش خطر بیماری های قلبی عروقی انجام می شود باید در زنان مبتلا به دیابت، نسبت به مردان تهاجمی تر و شدیدتر باشد، بستگی به نحوه ی تفسیر داده ها دارد.

دو متخصص غدد، در هفته گذشته در کنگره بین المللی فدراسیون دیابت 2019 دو پاسخ مختلف را در مورد این سؤال ارائه دادند.

دکتر David Simmons، متخصص غدد درون ریز از دانشگاه سیدنی غربی در استرالیا، اظهار داشت: دیابت، 4 تا 7 سال امید به زندگی بیشتر که در جمعیت عمومی برای زنان نسبت به مردان مشاهده می شود، را از بین می برد.وی همچنین بر این واقعیت که افزایش خطر بیماریهای قلبی عروقی در زنان جوانتر و همچنین کسانی با سابقه ی قبلی دیابت بارداری نگران کننده است، تاکید کرد.

اما دکتر Timothy Davis، متخصص غدد و پزشک بیمارستان Fremantle در استرالیای غربی، اظهار داشت که این داده ها تنها نشان می دهند که خطر ناشی از دیابت برای بیماریهای قلبی و عروقی ، در زنان بیشتر از مردان است، اما خطر مطلق این بیماریها در مردان بطور واقعی بیشتر است.

علاوه بر این، وی اظهار داشت، حداقل در دیابت نوع 1، هیچ مدرکی وجود ندارد که نشان دهد مدیریت تهاجمی تر و شدیدتر خطرات ابتلا به بیماریهای قلبی عروقی نتایج را بهبود می بخشد.

بله: دیابت سبب از بین رفتن Female CVD Protection می شود

دکتر سیمونز گفت: اگرچه بطور متوسط ​​زنان در سنینی بالاتر از مردان می میرند، اما اکنون بیش از 40 سال است که ما می دانیم این "اثر حفاظتی در جنس مونث" در زنانی که تحت درمان با انسولین هستند، از بین می رود، و حتی در نتیجه ی آن خطر بیماری های قلبی عروقی در آنها افزایش می یابد.

در یک متاآنالیز از 26 مطالعه در سال 2015 ، مشخص شد که خطر مرگ و میر به همه ی علل در زنان مبتلا به دیابت نوع 1 ، در حدود 37٪ بیشتر از مردان مبتلا به این بیماری است که با درصدهای خطر مرگ و میر در جمعیت عمومی در تضاد است، زیرا خطر حوادث عروقی کشنده و غیر کشنده در مردان دو برابر بیشتر از زنان است.

به نظر می رسد این خطر در بین خانم هایی که در زمان تشخیص دیابت جوان تر بوده اند، بیشتر است. دکتر سیمونز گفت: زمانی که می خواهیم مداخله ای را برای این منظور انجام دهیم، این یک نکته ی واقعا مهم است که باید در نظر بگیریم.

در یک متاآنالیز دیگر بر روی 30 مطالعه شامل 2،307،694 فرد مبتلا به دیابت نوع 2 و 252.491 مرگ و میر، نسبت کلی مرگ و میر استاندارد شده برای همه ی علل در زنان نسبت به مردان 1.14 برابر بود.

در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 ، نسبت کلی مرگ و میر استاندارد شده برای زنان دیابتی نسبت به زنان غیر دیابتی 2.30 و در مردان دیابتی نسبت به مردان غیر دیابتی برابر با 1.94 بود که هر دو از نظر آماری معنی دار بودند.

در سال 2006 ، محققان با متاآنالیز تمامی داده های جمع آوری شده از 22 مطالعه، که به بررسی افراد مبتلا به دیابت نوع 2 پرداخته بودند، دریافتند که خطر نسبی مرگ به دلیل بیماریهای کشنده عروق کرونر برای زنان در مقابل مردان، 46 درصد بالاتر است. این متاآنالیز با استفاده از نسبت های مرگ و میر استاندارد شده، انجام شد.

در همین حال، در یک متاآنالیز در سال 2018 بر روی 68 مطالعه با شرکت 1 میلیون بزرگسال که به بررسی تفاوتها در بیماری انسداد عروقی پرداخته بودند، پس از کنترل عوامل خطر مهم عروقی، دیابت تقریباً خطر مرگ و میر ناشی از انسداد عروقی را در میان مردان دو برابر (خطر نسبی 2.10) ، و در بین زنان 3 برابر (خطر نسبی3.00) افزایش داده بود.

زنان مبتلا به دیابت در سنین 35 تا 59 سال، بیشترین خطر نسبی مرگ را در طول دوره ی پیگیری در تمام سنین و در بین تمام گروههای جنسی داشتند: خطر مرگ در این افراد در مقایسه با افراد فاقد دیابت، 5/5 برابر بیشتر بود، در حالی که بیشترین خطر برای مردان مبتلا به دیابت در این سن 2.3 برابر بیش از مردان فاقد دیابت بود.

دکتر سیمونز، که محقق شرکت نوو نوردیسک و سخنران مدترونیک، نوو نوردیسک و سانوفی است، تأکید کرد که بر اساس این نتایج بسیار واضح است که زنان جوان بیشتر در معرض خطر هستند.

آیا اختلافات به دلیل تفاوت در مدیریت فاکتورهای خطر CVD است؟

دکتر سیمونز گفت: این سؤال مطرح شده است كه آیا تفاوت بین زنان و مردان ممکن است به دلیل تفاوت در مدیریت عوامل خطر قلبی عروقی باشد؟

سیمونز گفت، بیانیه ی انجمن قلب آمریكا (AHA) در سال 2015 شواهدی را برای تجویز كمتر استاتین، آسپرین، بتا بلاكر و مهار كننده های آنزیم تبدیل كننده آنژیوتانسین (ACE) در زنان در مقایسه با مردان ارائه داد و برخی مطالعات نشان داده اند که پیروی از دارو در بین زنان پایین تر از آقایان است.

از نظر داروها، به نظر می رسد که fenofibrate نتایج بهتری را در زنان نسبت به مردان به وجود می آورد، اما هیچ مدرکی در مورد تفاوت های جنسیتی در مورد تاثیر استاتین ها، مهار کننده های ACE یا آسپیرین وجود ندارد.

وی همچنین نتایج حاصل از یک مطالعه در سال 2008 بر روی 78254 بیمار مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد از 420 بیمارستان ایالات متحده از سال 2001 تا 2006 را تشریح کرد.

در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد در این مطالعه، زنان مسن تر بودند، دارای بیماریهای هم آیندی بیشتری بودند، کمتر به STEMI یا انفارکتوس میوکارد با صعود قطعه ی ST مبتلا بودند و میزان مرگ و میر تعدیل نشده در بیمارستان( 8.2درصد در مقابل 5.7 درصد ؛P <.0001) برای آنها نسبت به مردان بیشتر بود. از بین شرکت کنندگان، 33٪ از زنان و 28٪ از مردان به دیابت مبتلا بودند.

اختلاف مرگ و میر در بیمارستان بین زنان و مردان پس از تعدیل چند متغیره ناپدید شد، اما زنان مبتلا به STEMI هنوز میزان مرگ و میر تعدیل شده ی بالاتری نسبت به مردان داشتند.

نویسندگان نتیجه گیری کردند: عدم استفاده ی کافی از درمانهای مبتنی بر شواهد و تأخیر در انجام درمانهای برقرار کننده ی مجدد جریان خون در زنان، فرصتهای بالقوه ای برای کاهش نابرابریهای جنسی در مراقبت و نتیجه ی پس از انفارکتوس حاد میوکارد را نشان می دهد.سیمونز گفت: برای همکاران قلب و عروق ما بسیار واضح است که برای کاهش بیشتر خطر بیماریهای قلبی در زنان، باید کاری انجام شود. انجمن قلب آمریکا قبلاً این تصمیم را گرفته است، این هم اکنون یک سیاست است. او با تعجب گفت بنابراین چرا ما در این مورد بحث می کنیم؟!

وی همچنین خاطرنشان کرد: زنانی با سابقه ی دیابت بارداری قبلی یک گروه فوق العاده پرخطر هستند و خطر ابتلا به بیماری قلبی عروقی برای این گروه در 10 سال اول پس از زایمان دو برابر بیشتر است. ما باید کاری در مورد این گروه بخصوص پرخطر، مستقل از بحث درباره جنسیت انجام دهیم.

وی در پایان گفت: به طور واضح، زنان مبتلا به دیابت به اقداماتی تهاجمی تر برای کاهش خطر قلبی عروقی نسبت به مردان مبتلا به دیابت، به ویژه در سنین پایین تر نیاز دارند.

خیر: سردرگمی در مورد خطر نسبی و خطر مطلق برای هر دو جنس وجود دارد

دکتر دیویس استدلال مخالف خود را با بیان این موضوع آفاز کرد که تخمین خطر مطلق عروقی بخشی از راهکارهای پیشگیری از بیماری های قلبی عروقی از جمله در دیابت است. وی تأکید کرد، این خطر در مردان بیشتر است.

وی گفت: جنس مذکر یک عامل خطر منفی در معادلات پیش بینی بیماریهای قلبی عروقی در دیابت نوع 2 است. شناسایی خطر مطلق از اهمیت بالایی برخوردار است. برای مثال محاسبه کننده های خطر مانند موتور ریسک کارآزمایی دیابت آینده نگر بریتانیا، جنس مذکر را بعنوان یک عامل در نظر می گیرند.

در مطالعه Fremantle، یک مطالعه ی مبتنی بر جمعیت استرالیا، به رهبری دکتر دیویس، نرخ مطلق بروز همه ی نتایج در طی 5 سال - از جمله انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، نارسایی قلبی، قطع عضو در اندامهای تحتانی، مرگ و میر قلبی عروقی و مرگ و میر به همه ی علل - در مرحله اول که از دهه 1990 آغاز شده بود، در مردان در مقایسه با زنان به طور مداوم بالاتر بود. در این مطالعه 1426 فرد مبتلا به دیابت (91 درصد مبتلا به دیابت نوع 2) شرکت داشتند.

دکتر دیویس خاطرنشان كرد: در مرحله دوم که همچنان ادامه دارد و از سال 2008 با شرکت 1732 نفر آغاز شده است، نرخ كلی نتایج مذکور پایین تر است و اختلاف بین مردان و زنان كاهش یافته است.

به طور کلی، داده های مطالعه Fremantle، نشان می دهد که زنان مبتلا به دیابت نوع 2 نسبت به مردان مبتلا به دیابت نوع 2 نیاز به اقدامات تهاجمی تر برای کاهش خطرات قلبی عروقی ندارند زیرا خطر مطلق عروقی در آنها نسبت به مردان بالاتر نیست.

و در یک مطالعه ی "آنالیز حساسیت" در دو منطقه از فنلاند، نویسندگان نتیجه گیری کردند که اثر قوی دیابت نوع 2 بر خطر ابتلا به CHD در زنان در مقایسه با مردان تا حدودی بخاطر سنگین تر بودن بار عوامل خطر و اثر بیشتر فشار خون و دیس لیپیدمی آتروژنیک می باشد.

نویسندگان فنلاندی نوشتند: از نظر خطر مطلق مرگ و میر ناشی از CHD یا یک حادثه ی حاد CHD، بیماری دیابت، تقریباً بطور کامل تاثیر محافظتی جنس مونث در برابر CHD را از بین می برد.

با این حال دکتر دیویس تأکید کرد که نرخ ها در زنان نسبت به مردان بالاتر نیستند.

او گفت: بنابراین، "چرا این دیدگاه وجود دارد که زنان مبتلا به دیابت نوع 2 نسبت به مردان مبتلا به دیابت نیاز به اقدامات جدی تری برای کاهش خطر قلبی عروقی دارند؟"

وی ادعا كرد: احتمالاً این مسئله به سردرگمی مبتنی بر خطر مطلق و مقایسه ی خطر نسبی در هر جنس باز می گردد.

در استاندارد مراقبتهای پزشکی ADA 2019 جنسیت ذکر نشده است

سرانجام، در یک متاآنالیز منتشر شده در ژوئیه ی 2019، که شامل بیش از 5 میلیون شرکت کننده بود، خطر CHD و مرگ و میر به همه ی علل در زنان مبتلا به دیابت به ترتیب 58٪ و 13٪ در مقایسه با مردان مبتلا به دیابت، بیشتر بود.

نویسندگان نتیجه گیری کردند که این نتایج، اشاره به نیاز فوری به تدوین راهبردهایی برای ارزیابی خطر بر اساس جنس و مداخلات درمانی اختصاصی برای هر جنس تاکید دارد، تا مدیریت دیابت را از لحاظ پیشگیری از بیماری CHD برای هر جنس بطور اختصاصی هدف قرار دهد.

اما، دیویس خاطرنشان كرد: این تفاوت در خطر عروقی مطلق نیست. این اختلاف در خطر نسبی در مقایسه ی هر دو جنس است. در این مقاله، هیچ اشاره ای به ریسک عروقی مطلق نشده است.

وی گفت: مرگ و میر بالاتر ناشی از CVD در زنان با و بدون دیابت، در مقابل مردان، به معنای افزایش خطر عروقی مطلق در زنان در مقابل مردان مبتلا به دیابت نیست.

علاوه براین، دیویس خاطرنشان کرد که در یک سرمقاله همراه با متاآنالیز 2015 برای دیابت نوع 1، دکتر سیمونز در واقع گفته بود که بالاترین میزان مرگ و میر مطلق در میان مردان مشاهده شده است.

وی به طرف مقابل خود گفت: من نمی دانم چه اتفاقی در دانش اپیدمیولوژی شما در 4 سال گذشته رخ داده است، اما به نظر می رسد که عقب گرد داشته اید.

دیویس اظهار داشت، حتی اگر در زنان مبتلا به دیابت نوع 1 خطر بیشتری نیز وجود داشته باشد، هیچ مدرکی مبنی بر اقدامات کمتر برای کاهش خطر قلبی عروقی بر نقاط انتهایی در این جمعیت از بیماران وجود ندارد. فقط در حدود 8٪ از افراد مبتلا به دیابت در کارآزمایی استاتین به دیابت نوع 1 مبتلا بودند.

در حقیقت، وی خاطرنشان كرد: در استاندارد مراقبت های پزشکی انجمن دیابت آمریکا (ADA) 2019 برای اهداف درمانی بمنظور کاهش عوامل خطرزای قلبی و عروقی فردی، جنسیت ذکر نشده است.

دیوید گفت: علاوه بر این، شواهدی وجود دارد كه نشان می دهد زنان نسبت به مردان استاتین تجویز شده را كمتر مصرف می كنند و به احتمال زیاد دچار اختلال در خوردن غذا هستند و دوز انسولین كمتری نسبت به آنچه برای آنها تجویز شده است را تزریق می کنند. بنابراین تلاش برای انجام اقداماتی شدیدتر بمنظور کاهش خطر در زنان ممکن است یک چالش باشد.

او در نتیجه گیری خود اظهار داشت: به نظر من زنان مبتلا به دیابت نیازی به کاهش شدیدتر ریسک قلبی عروقی نسبت به مردان مبتلا به دیابت، صرفنظر از نوع دیابت ندارند.

منبع:

International Diabetes Federation 2019 Congress. December 5, 2019.

https://www.medscape.com/viewarticle/922371